品牌药拒付率攀升，减肥药尤为突出

尽管Ozempic、Wegovy和Zepbound位列2025年全球销售额前十的药物，但一项发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的新研究显示，它们也是被支付方拒付最多的品牌药之一。事实上，对于减肥用途，支付方首次批准该类药物处方的比例仅为14.8%。

研究团队由约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院卫生政策与管理系助理教授Joseph Levy领导，最初旨在揭示处方集限制与处方拒付之间的关系。

在分析了117万名患者尝试配药超过200万张单一来源品牌药处方的数据后，研究人员发现，2018年至2024年间，基于处方集的拒付率上升了67%。研究人员将此归因于支付方日益增长的控费意愿，但警告称拒付可能阻碍患者获得治疗。研究中近三分之一的处方在患者首次尝试配药时被拒，其中近50%在90天内未能成功配药。

该研究还按药物类别揭示了处方拒付趋势的细节，揭示了GLP-1类药物获取方面的挑战。

“我们观察了尝试配药次数最多的前10类药物，并记录了它们的拒付率，”Levy通过电子邮件告诉PharmaVoice。

他表示，Ozempic和其他GLP-1受体激动剂的拒付绝对数量最多——部分原因是它们是研究中包含的最大处方类别——且首次尝试时仅约65%的处方获得覆盖。

“用于体重管理的肠促胰岛素产品，如Wegovy，其拒付率远高于其他药物，”他说。

随着研究提示新上市药物可能面临支付方压力，以下是制药公司需要了解的信息。

可能弥合获取差距的变化正在到来

支付方通常因处方集限制或利用管理规则而拒付减肥药和其他药物。例如，Medicare通常仅覆盖用于2型糖尿病的GLP-1药物，而非肥胖症。

但随着支付方覆盖范围的扩大，肥胖症药物的变化可能即将到来。

一项名为“Medicare GLP-1 Bridge”的短期试点项目已于7月1日启动，为符合条件的Medicare Part D受益人提供某些GLP-1药物用于减肥，每月共付额为50美元，持续至明年年底。

CMS近期还启动了“Balance Model”，该模型将代表州医疗补助机构和Medicare Part D计划发起人与GLP-1制造商协商药品定价和覆盖条款。

随着GLP-1药物开发商获得更多FDA新适应症批准，新处方量激增，应对支付方覆盖问题仍将至关重要。

例如，根据南加州大学Schaeffer卫生政策与经济中心新近发表的研究，在Medicare宣布覆盖Wegovy用于心脏问题后的六个月内，所有支付方的处方请求增加了136%，Medicare受益人的处方请求增加了598%。

其他遭遇覆盖延迟的药物

该研究揭示了一系列治疗的覆盖延迟情况。在首次尝试被拒的处方中，约39%的患者在90天内最终获得了最初处方的药物；另有13%的患者获得了同类治疗药物；48%的患者在90天内未获得同类药物。

用于体重管理的肠促胰岛素产品是拒付率最高的药物，其次是用于糖尿病的双GIP/GLP-1产品（首次支付率为47%）和用于糖尿病的GLP-1受体激动剂（首次支付率为65%）。长效胰岛素和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂是拒付率第二高的药物类别，而其他品牌治疗药物被归入“所有其他类别”，首次支付率约为63%。

覆盖最广的类别是直接口服抗凝药、放射学检查用肠道准备药物和二肽基肽酶4抑制剂。

该研究还强调，获取问题可能发生在医生办公室，因为处方者通常不知道患者的保险计划覆盖哪些药物。

作者写道：“这些结果表明，处方集限制通常在药房层面显现，而非在处方开具时。换言之，处方者经常开出患者保险不覆盖的药物，或需要事先授权或阶梯治疗的药物。提高处方开具时利用管理要求的可见性，可能减少可避免的药房拒付，并减少患者延误。”